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 お申込み内容
透析施設名 US Renal Care
予約依頼日 2020/12/05
お名前 例: 南野
例: 良夫
お名前 (ローマ字) 例: MINAMINO
例: YOSHIO
電話番号 例: 0901234567
ファクス番号 例: 0901234567
Eメール
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希望透析日(1回目) 日 *現在、希望時間は指定不可能です。
希望透析日(2回目) 日 *現在、希望時間は指定不可能です。
希望透析日(3回目) 日 *現在、希望時間は指定不可能です。
グアム到着日
現地旅行会社名
ご宿泊ホテル
予約又は通訳の入用 予約代行手配のみ希望
現地送迎付き通訳アシスタントのみ希望
フルパッケージ(A+B)予約代行手配・現地送迎付き通訳アシスタント  
(通訳費用には送迎(往復)料も含まれる) 
上記、予約手配依頼は「人工透析申込み要項」(別紙)内容をご了承頂いたものとして予約を受けます。
当社は、本予約手配が「予約不履行」になっても一切責任を負いませんのでご了承下さい。
※メールアドレスが間違っているとご予約の確認メールが送信できない為、ご利用いただけません。予めご了承ください。
※ご予約後の変更・取消しには、規定の変更・取消し手数料を申し受けます。
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※人工透析お申込み要項をお読み下さい。 

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