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お申込み内容
透析施設名
US Renal Care
予約依頼日
2020/02/19
お名前
姓
例: 南野
名
例: 良夫
お名前 （ローマ字）
姓
例: MINAMINO
名
例: YOSHIO
電話番号
例: 0901234567
ファクス番号
例: 0901234567
Eメール
確認のためにもう一度入力してください。
※携帯電話E-Mailアドレス不可
希望透析日（１回目）
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希望透析日（２回目）
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日 ＊現在、希望時間は指定不可能です。
希望透析日（３回目）
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日 ＊現在、希望時間は指定不可能です。
グアム到着日
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現地旅行会社名
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レオパレス リゾート グアム
ロイヤル オーキッド グアム ホテル
ロッテホテルグアム
その他
未定
予約又は通訳の入用
予約代行手配のみ希望
現地送迎付き通訳アシスタントのみ希望
フルパッケージ（Ａ＋Ｂ）予約代行手配・現地送迎付き通訳アシスタント
（通訳費用には送迎（往復）料も含まれる）
上記、予約手配依頼は
「人工透析申込み要項」（別紙）内容
をご了承頂いたものとして予約を受けます。
当社は、本予約手配が「予約不履行」になっても一切責任を負いませんのでご了承下さい。
※メールアドレスが間違っているとご予約の確認メールが送信できない為、ご利用いただけません。予めご了承ください。
※ご予約後の変更・取消しには、規定の変更・取消し手数料を申し受けます。
※お預りする個人情報データについては、ご予約およびお問い合わせでの利用における用途以外に使用することはございません。
※人工透析お申込み要項をお読み下さい。
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