グアムの医療、透析、滞在時のトラブルのご相談は「マイクロネシア・アシスタンス・インク」へ グアムの医療、透析、滞在時のトラブルのご相談は「マイクロネシア・アシスタンス・インク」へ
※このフォームからの送信でご予約が確定することはありません。予約確定は、ご確認メール後となりますので宜しくお願いします。
 お客様情報

医療機器のご利用者名 例: 南野
例: 良夫
医療機器のご利用者名
(ローマ字)
例: MINAMINO
例: YOSHIO
生年月日 日  年齢
性別
電話番号 例: 0901234567
ファクス番号 例: 0901234567
Eメール
確認のためにもう一度入力してください。

※携帯電話E-Mailアドレス不可

郵便番号 例: 1418606
ご住所
 ご旅行情報
ご出発日
(グアムへのフライト)

ご出発便名
未定・その他の場合はその旨を入力してください
ご到着時間:
ご帰国日
(日本へのフライト)
ご帰国便名
未定・その他の場合はその旨を入力してください
ご利用ツアー会社
ご宿泊ホテル  
部屋番号
未定・その他の場合はその旨を入力してください
 お申し込み内容
お申込になる医療機器
(なるべく詳しく)
医療機器配達希望日  
引渡し場所
回収希望日
引取り場所
 その他情報
メモ(ご希望など)

※メールアドレスが間違っているとご予約の確認メールが送信できない為、ご利用いただけません。予めご了承ください。
※ご予約後の変更・取消しには、規定の変更・取消し手数料を申し受けます。
※お預りする個人情報データについては、ご予約およびお問い合わせでの利用における用途以外に使用することはございません。
予約代行手数料は最寄りの郵便局からドル建て為替を下記あてに郵送ください。また、 お急ぎの方は、クレジットカード払いが可能です。
Micronesia Assistance Inc.
590 South Marine Corps Drive, Suite 312, Tamuning, GU 96931
 Tel. 1-671-649-8147 / Fax 1-671-649-8140 / e-Mail : mai@maiguam.com
ご記入いただいた情報をご確認のうえ「送信ボタン」を押してください
 

 

会社概要 | 個人情報保護方針 | お問い合わせ | リンク Copyright ©2011-2020 Micronesia Assistance, Inc. All right reserved.